Nursing Development in Health
توسعه پرستاری در سلامت
3
Medical Sciences
http://ndhj.lums.ac.ir
1
admin
2783-4530
8
7
14
8888
13
fa
jalali
1401
1
1
gregorian
2022
4
1
13
1
online
1
fulltext
fa
بررسی فراوانی خطاهای 28 گانه و عوامل مرتبط با آن در اتاق عمل بیمارستانهای تحت پوشش دانشگاه علوم پزشکی لرستان در بازه زمانی 2 ساله ( فروردین 97 تا اسفند ماه 98)
Evaluation of the frequency of 28 errors (Never Event) and related factors in the operating room in hospitals of Lorestan University of Medical Sciences
in a period of 2 years (April 2018 to March 2020).
عمومى
General
پژوهشي
Research
<div>
<table align="center" hspace="0" vspace="0">
<tbody>
<tr>
<td style="padding: 0cm 12px; text-align: justify;" valign="top"><span style="font-size:12pt"><span style="direction:rtl"><span style="unicode-bidi:embed"><span style="font-family:"Times New Roman","serif""><b><span lang="FA" style="font-size:10.0pt"><span style="font-family:"B Nazanin"">زمینه و هدف:</span></span></b><span lang="FA" style="font-size:10.0pt"><span style="font-family:"B Nazanin""> خطاهای 28گانه یا </span></span><span dir="LTR" style="font-size:10.0pt">Never Event</span><span lang="FA" style="font-size:10.0pt"><span style="font-family:"B Nazanin""> ها مواردی هستند که هرگز نباید اتفاق بیفتند و در صورت وقوع باید بلافاصله به اطلاع معاون درمان دانشگاه رسانده شود و معاونت درمان نیز ظرف مدت حداکثر 6 ساعت دفتر نظارت و اعتبار بخشی معاونت درمان وزارت بهداشت را مطلع سازد. با توجه به آسیب</span></span><span dir="LTR" lang="FA" style="font-size:10.0pt"><span style="font-family:"B Nazanin"">‎</span></span><span lang="FA" style="font-size:10.0pt"><span style="font-family:"B Nazanin"">های جبران ناپذیر ناشی از خطاهای 28 گانه در اتاق عمل، مطالعه حاضر با هدف بررسی میزان خطاهای 28گانه در اتاق عمل بیمارستان</span></span><span dir="LTR" lang="FA" style="font-size:10.0pt"><span style="font-family:"B Nazanin"">‎</span></span><span lang="FA" style="font-size:10.0pt"><span style="font-family:"B Nazanin"">های تحت پوشش دانشگاه علوم پزشکی در بازه زمانی فروردین 1397 تا اسفند 1398انجام شد. </span></span></span></span></span></span><br>
<span style="font-size:12pt"><span style="direction:rtl"><span style="unicode-bidi:embed"><span style="font-family:"Times New Roman","serif""><b><span lang="FA" style="font-size:10.0pt"><span style="font-family:"B Nazanin"">مواد و روش‏ها:</span></span></b><span lang="FA" style="font-size:10.0pt"><span style="font-family:"B Nazanin""> مطالعه حاضر یک مطالعه مقطعی تحلیلی از نوع گذشته‏نگر است که بر روی کلیه اتاق عمل</span></span><span dir="LTR" lang="FA" style="font-size:10.0pt"><span style="font-family:"B Nazanin"">‎</span></span><span lang="FA" style="font-size:10.0pt"><span style="font-family:"B Nazanin"">های بیمارستان</span></span><span dir="LTR" lang="FA" style="font-size:10.0pt"><span style="font-family:"B Nazanin"">‎</span></span><span lang="FA" style="font-size:10.0pt"><span style="font-family:"B Nazanin"">های دولتی تحت پوشش دانشگاه علوم پزشکی لرستان که فرم گزارش وقایع ۲۸ گانه را تکمیل نموده</span></span><span dir="LTR" lang="FA" style="font-size:10.0pt"><span style="font-family:"B Nazanin"">‎</span></span><span lang="FA" style="font-size:10.0pt"><span style="font-family:"B Nazanin"">اند، انجام گردید. اطلاعات بعد از جمع</span></span><span dir="LTR" lang="FA" style="font-size:10.0pt"><span style="font-family:"B Nazanin"">‎</span></span><span lang="FA" style="font-size:10.0pt"><span style="font-family:"B Nazanin"">آوری با استفاده از نرم‏افزار</span></span><span dir="LTR" style="font-size:10.0pt"> spss </span><span lang="FA" style="font-size:10.0pt"><span style="font-family:"B Nazanin"">نسخه 16 و آمار توصیفی و استنباطی مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت.</span></span></span></span></span></span><br>
<span style="font-size:12pt"><span style="direction:rtl"><span style="unicode-bidi:embed"><span style="font-family:"Times New Roman","serif""><b><span lang="FA" style="font-size:10.0pt"><span style="font-family:"B Nazanin""> یافته</span></span></b><b><span dir="LTR" lang="FA" style="font-size:10.0pt"><span style="font-family:"B Nazanin"">‎</span></span></b><b><span lang="FA" style="font-size:10.0pt"><span style="font-family:"B Nazanin"">ها:</span></span></b><span lang="FA" style="font-size:10.0pt"><span style="font-family:"B Nazanin""> نتایج نشان داد که بیشترین فراوانی خطا مربوط به مرگ یا عارضه مادر و نوزاد به دنبال سزارین ( ۵۸.۳ درصد) است. همچنین بین میزان بروز خطا با گروه سنی، نوع بیمارستان و روز وقوع حادثه ارتباط معناداری یافت شد. </span></span></span></span></span></span><br>
<span style="font-size:12pt"><span style="direction:rtl"><span style="unicode-bidi:embed"><span style="font-family:"Times New Roman","serif""><b><span lang="FA" style="font-size:10.0pt"><span style="font-family:"B Nazanin"">نتیجه</span></span></b><b><span dir="LTR" lang="FA" style="font-size:10.0pt"><span style="font-family:"B Nazanin"">‎</span></span></b><b><span lang="FA" style="font-size:10.0pt"><span style="font-family:"B Nazanin"">گیری:</span></span></b><span lang="FA" style="font-size:10.0pt"><span style="font-family:"B Nazanin""> با توجه به اهمیت مرگ و عوارض مادر و نوزاد در اتاق عمل توصیه میگردد در صورت امکان از سزارین</span></span><span dir="LTR" lang="FA" style="font-size:10.0pt"><span style="font-family:"B Nazanin"">‎</span></span><span lang="FA" style="font-size:10.0pt"><span style="font-family:"B Nazanin"">های بی دلیل اجتناب گردد و از پرسنل متبحر مامایی و بیهوشی و تجهیزات کامل احیا در اتاق عمل استفاده گردد.</span></span></span></span></span></span></td>
</tr>
</tbody>
</table>
</div>
<span style="font-size:12pt"><span style="font-family:"Times New Roman","serif""><b><span style="font-size:11.0pt">Background and Objectives</span></b><span style="font-size:11.0pt">: 28 Errors or Never Events are cases that should never happen and in case of occurrence, the Vice Chancellor of the University should be informed immediately and the Vice Chancellor should inform the Office of Supervision and Accreditation of the Deputy Minister of Health within a maximum of 6 hours. </span></span></span><br>
<span style="font-size:12pt"><span style="font-family:"Times New Roman","serif""><b><span style="font-size:11.0pt">Materials and Methods</span></b><span style="font-size:11.0pt">: The present study is a retrospective cross-sectional analytical study that was performed on all operating rooms of public hospitals under the auspices of Lorestan University of Medical Sciences, which have completed the 28 events reporting form. Data were analyzed using SPSS software version 16 and descriptive and inferential statistics. </span></span></span><br>
<span style="font-size:12pt"><span style="line-height:107%"><span style="font-family:"Times New Roman","serif""><b><span style="font-size:11.0pt"><span style="line-height:107%">Results</span></span></b><span style="font-size:11.0pt"><span style="line-height:107%">: The results showed that the highest frequency of errors was related to death or complication of mother and infant following cesarean section (58.3%). Also, a significant relationship was found between the incidence of errors with age group, type of hospital and the day of the accident, but not with other variables. </span></span></span></span></span><br>
<span style="font-size:12pt"><span style="line-height:107%"><span style="font-family:"Times New Roman","serif""><b><span style="font-size:11.0pt"><span style="line-height:107%">Conclusion:</span></span></b><span style="font-size:11.0pt"><span style="line-height:107%"> Due to the importance of death and complications of mother and infant in the operating room, it is recommended to avoid unreasonable cesarean section if possible and to use skilled midwifery and anesthesia personnel and complete resuscitation equipment in the operating room.</span></span></span></span></span>
ایمنی, خطای پزشکی, خطاهای 28گانه, اتاق عمل, لرستان
Safety, Never events, Operating room, Lorestan
51
58
http://ndhj.lums.ac.ir/browse.php?a_code=A-10-1-176&slc_lang=fa&sid=1
Masoomeh
Abdi
معصومه
عبدی
1003194753284600927
1003194753284600927
Yes
Elham
Dadgar
الهام
دادگر
1003194753284600928
1003194753284600928
No
Somayeh
Toosani
سمیه
طوسانی
1003194753284600929
1003194753284600929
No